1999年，美国心脏病协会（AHA）在1997年发表的AHA“女性心血管病-现状和危险因素治疗”的共识基础上发表了新的“女性心脏病预防指南”[1, 2]。随着新的相关研究的发表和认识的进一步深入，AHA于2004年发表了“循证医学指导的女性心血管疾病预防”[3]。2007年2月，AHA再次根据新文献进行修订、发布了“循证医学指导的女性心血管疾病预防－2007年进展”[4]。新的指南适应人群是年龄≥20岁的女性。指南由多个学科共同参与而完成，包括心脏病学、流行病学、护理学、公共卫生、统计学和外科学等。指南主要述及慢性动脉粥样硬化硬化性心血管疾病的一级和二级预防。瓣膜心脏病和外周血管疾病不包括在内，心力衰竭、房颤的中风预防、妊娠期间心血管疾病的治疗也不在指南之内。
发布新指南的背景
在全球范围内，心血管疾病是女性死亡最多的单病种死亡原因，许多国家包括美国，每年死于心血管疾病的女性数量超过男性。这一点，绝大多数医生并没有意识到，而大力倡导公共卫生健康教育不仅仅降低女性心血管疾病的病死率，也能给女性心脏病患者以更积极和科学的治疗。如：在美国，有38,200,000（占总数的34％）女性心血管疾病患者。在人口超过13亿的中国，年龄35~74岁的女性血脂异常和高血压患病率分别为53％和25％。随着工业化的进一步发展和预期寿命的延长，女性心血管疾病的负担将进一步加重。心血管疾病带来的经济负担的影响日益增大，2006年美国因心血管疾病失去工作能力和卫生保健花费为4,030亿美元，而同期，癌症的花费为1,900亿美元，艾滋病为290亿美元。指南指出，有36％ 的妇女没有认识到她们正处在罹患心血管疾病的危险阶段，有25％ 女性的保健医生没有告诉她们保持心脏健康很重要，20％的妇女没有被清楚地告知如何改变她们的心血管疾病危险状况， 内科医生认为帮助患者改变生活方式不在医疗保险范围之内。要想最大限度地干预、减少和预防心血管疾病负担，医疗保健政策制定者、医疗保健提供者、患者这三方面都很重要。尽管全世界心血管疾病的病因基本相同，但不同国家由于文化、社会、医疗和经济差异等原因，其社会和个体预防心血管疾病的水平有很大差别。
指南指出，除了人群干预和经济干预外，个体干预是减少全球心血管疾病发病率的关键因素。预防心血管疾病对保证妇女健康至关重要。即使是适当地控制，也能产生巨大的影响，如果慢性心血管疾病死亡率在10年内能降低2％，将会阻止3,600万妇女的死亡。
指南专家委员会的组成
由AHA13个工作组组长提名女性心血管疾病防治方面的专家，AHA主席指定其他领域的专家，指南委员会的专家以AHA专家组为基础，并有心血管疾病预防相关的政府部门或相关组织共同参与。指南完成过程中，小组辩论需要其他专业和组织的代表参与，以保证最终完成的指南也能被AHA科学咨询协调委员会和共同参与的组织通过。专家组成员参考以前AHA的女性心血管疾病一级和二级预防指南建议来讨论本指南的内容。
新指南的主题内容
指南全文包括18个主题：高脂血症、体力活动、吸烟、抗血小板治疗、高血压、β受体阻断剂、心脏康复、ACEI/ARB治疗、体重控制、糖尿病、激素替代/选择性雌激素受体修饰治疗（SERMs）、饮食调整、房颤的华法林和抗血小板治疗及抗心律失常药物治疗、阿司匹林的一级预防、精神抑郁、抗氧化剂补充治疗、ω-3脂肪酸补充治疗、叶酸、维生素B6及维生素B12治疗。
专家组参阅2004 年指南，提出需进一步研究的新增主题，并讨论确定能否作为临床推荐。参考文献以2004年指南文献为基础，增加了2003年1月到2006年6月的新文献，新主题仍从三大数据库检索（包括Medline, 1966年～2006年6月7日; CINAHL,1982年～2006年6月7日; PsychInfo, 1872年 ～2006年6月7日）。研究内容包括干预降低心血管疾病风险的荟萃分析或终点报道的临床主要心血管事件至少超过10例的临床随机研究或前瞻性大规模群组研究（>1000例）。一些新主题也进行了研究，如瑜珈/减轻紧张状态，但因为数据不充分没有进入指南推荐；或因主题已包括在了近期发布的其他指南，如治疗房颤预防中风。指南推荐的证据级别分类和分级见表1。
表1. 证据的分类和分级 |
| 推荐强度 |
分类 | |
I类 | 有用和有效的干预 |
IIa类 | 支持证据/主张 有用/有效 |
IIb类 | 不支持证据/主张 有用/有效 |
III类 | 干预无用/无效，可能有害 |
证据级别 | |
A | 来自多个随机研究的充分证据 |
B | 来自一个随机研究或其他非随机研究有限的证据 |
C | 来自专家观点，病例个案研究，监护标准 |
女性心血管疾病危险评价方法的改变
2004 年指南是以临床标准和/或Framingham风险评分为基础，而2007年指南则从整体评估女性心血管疾病风险，分为高危险（high risk）、有危险（at risk）、理想风险（optimal risk）（见表2）。这样修改的理由为：(1)在女性，心血管疾病平均终生危险是很高的，每2人就有1人，因此有必要在所有妇女进行预防；(2)绝大多数临床研究数据表明女性是心血管疾病高危，因为心血管疾病或看起来健康的女性都存在广泛的危险因素；(3)Framingham 危险分层对女性存在局限性，它只包括了心肌梗死、冠心病短期（10年）的风险评估，不包括家族史，对非白人的危险分层易于高估和/低估，有亚临床疾病女性的风险被低估。指南专家组认为Framingham整体风险评估>20％的高危评估可以用于女性，但低危评分不能保证女性在低危状态。有心血管疾病风险（at risk）指女性有≥1个心脏疾病的危险因素（无论有无危险因素证实有亚临床疾病、运动能力降低、不健康的生活方式）。如：女性发现有冠脉钙化或颈动脉内膜增厚，按Framingham评分标准是冠心病低危，但她实际上是未来有心血管病事件的中危或高危患者。医生应该考虑以下几个问题，包括：既往史和生活方式、Framingham风险评估、心血管疾病家族史和其他遗传因素（如家族性高胆固醇），作为积极预防性治疗的决策基础。理想风险（optimal risk）是指目前情况良好、但有可能改变的风险，特别强调女性应保持健康的生活方式，努力解除疑虑。
指南指出，新的心血管疾病危险因素（如：高敏C反应蛋白）和新的影像学指标（如：冠脉钙化积分）的指导价值还没有确定，需进一步研究而没有进入指南推荐。特殊情况（如：怀孕期间先兆子痫）作为心血管疾病风险的早期指标也有待进一步研究，尽管有研究表明先兆子痫/惊厥更易患高血压和脑血管疾病。此外，母亲胎盘综合征合并传统心血管疾病风险（如：妊娠前高血压、糖尿病、肥胖、血脂障碍或代谢综合征）可能也会被添加入女性心血管疾病风险。还需要进一步研究评价女性其他特殊情况，如：青春期、妊娠、绝经期是否是心血管疾病发生的高危阶段，是否可以在这些关键时期积极有效地干预以预防心血管疾病的发生。
新指南还有其他新变化：(1)心血管疾病的危险分层更强调终生风险而不是Framingham 整体风险评估的短期绝对风险。指南委员会认为几乎所有具有不健康生活方式的女性均应被划入心血管疾病的危险人群。已被诊断心血管疾病和/或有多重危险因素者则被列为高危人群，这类女性需更强的预防性治疗。(2)近年关于绝经后的激素治疗、阿司匹林治疗、叶酸治疗的临床研究结果使指南作了相应的修改，强调为预防中风所有女性都应该口服阿司匹林。(3)提供了新的评价女性心血管疾病危险的方法，划分不同的预防强度。
表2. 女性心血管疾病的危险分层 |
风险状态 | 标准 |
高危险 | 确诊冠心病 |
| 脑血管疾病 |
| 外周动脉疾病 |
| 腹主动脉瘤 |
| 终末期或慢性肾疾病 |
| 糖尿病 |
| 10年Framingham整体风险评分>20％ * |
有危险 | ≥1个主要心血管疾病风险： |
| 吸烟 |
| 纳差（Poor diet） |
| 无体力活动 |
| 肥胖，特别是向心性肥胖 |
| 早发生心血管疾病的家族史（男性亲戚<55岁患病，女性亲戚<65岁患病） |
| 高血压 |
| 血脂异常 |
| 亚临床血管疾病证据（如 冠脉钙化） |
| 代谢综合征 |
| 踏车试验运动耐量下降和/停止运动后心率恢复异常 |
理想风险 | Framingham整体风险<10％和没有危险因素并有健康的生活方式 |
指南提出的未来研究方向
指南的制定和实施之间总是存在障碍，应最大限度地使女性受到心血管疾病健康教育，使所有女性懂得预防心血管疾病的知识。这对指南本身是否起指导作用是一个检验，包括检验能否预防心血管危险因素、减缓危险因素的进展、减少心血管疾病的负担等等。
遗传学在心血管疾病危险分层中的作用和对预防性干预的反应是一个重要的研究领域。性别和性激素也需进一步研究以理解激素干预后的作用机制，并可能提出女性心血管病干预预防的新的生物学标记物和对亚临床心血管疾病进行筛查。应建立积极的公共卫生政策减少心血管疾病预防的性别差异，从根本上改善女性心血管疾病的预后，这也是减少全球心血管疾病负担的一个重要组成部分。
附录：
表3. 女性心血管疾病预防指南：临床建议 |
生活方式干预 |
吸烟 女性不应该吸烟和避免环境性吸烟。对吸烟者应提供咨询，采用尼古丁替代和其他药物治疗，制定并实施正式的戒烟计划。(Class I, Level B) |
体力活动 女性应一周内应有累积的中－强度体力活动时间至少30分钟（如快步行走），最好是每天都有。(Class I, Level B) 需要减轻体重或维持体重减轻女性应一周内有累积的中－强度体力活动时间至少60-90分钟（如快步行走），最好是每天都有。(Class I, Level C). |
康复 综合性的降低风险的养生法，如心血管疾病或中风的康复，医生指导的家庭或社区为基础的运动训练，应该推荐给近期急性冠脉综合征、冠脉介入术后、或初发及慢性心绞痛、近期脑血管事件、外周动脉疾病的妇女。(Class I, Level A)。或现在/以前有心力衰竭症状和左室EF＜40％。 (Class I, Level B)。 |
饮食摄入 妇女应该多食水果和蔬菜；选择糙米、高纤维食物，多吃鱼类特别是鱼油*， 至少一周二次；饱和脂肪酸占摄入食物的能量限制在<10％，如果可能应<7％，胆固醇摄入<300 mg/d，饮酒每天不超过1次†，盐摄入<2～3 g/d（大约一茶匙量）。反式脂肪酸摄入尽可能少（如占摄入能量<1％）。(Class I, Level B) |
维持/或减轻体重 妇女应该通过体力活动、控制热量摄入和正规的行为训练维持/或控制体重在正常的范围，保持BMI在18.5～24.9 kg/m2之内，保持腰围<35英寸。(Class I, Level B) |
ω-3脂肪酸 作为食物中的添加剂，对冠心病妇女可以考虑给予ω-3脂肪酸胶囊[大约含 850～1000 mg 的二十碳五烯酸（EPA） 和二十二碳六烯酸（DHA) ]。有高甘油三脂血症妇女可以给予较高的剂量(2～4 g)。(Class IIb, Level B) |
抑郁症 充分认识到冠心病的妇女可能有抑郁症，应及时诊断/和治疗。(Class IIa, Level B). |
主要危险因素的干预 |
血压－理想水平和生活方式 鼓励通过改变生活方式如控制体重、增加体力活动，适量饮酒、限盐摄入，增加新鲜水果、蔬菜摄入和低脂肪饮食保持理想血压，<120/80 mm Hg。(Class I, Level B) |
血压－药物治疗 血压≥140/90 mm Hg，慢性肾病或糖尿病的血压≥130/80 mm Hg时需药物治疗。噻嗪类利尿剂适用于绝大多数患者，除非禁忌或由于特殊血管疾病需服用其他药物。高危妇女‡的初始治疗应选用β受体阻断剂和/或ACEI/ARBs，为完全的控制血压正常，常需加用其他药物，如噻嗪类利尿剂。(Class I, Level A) |
血脂和脂蛋白水平－理想水平和生活方式 鼓励通过改变生活方式控制血脂和脂蛋白水平：LDL-C <100 mg/dL，HDL-C >50 mg/dL，triglycerides <150 mg/dL，和非–HDL-C (总胆固醇－HDL 胆固醇) <130 mg/dL。 (Class I, Level B) 高危女性‡或高胆固醇血症妇女，饱和脂肪酸摄入占摄入食物的能量<7％，胆固醇摄入<200 mg/d 。(Class I, Level B) |
血脂－药物治疗降低LDL，高风险妇女 服用降低冠心病妇女LDL-C的药物同时改变生活方式治疗，治疗目标LDL-C <100 mg/dL 。(Class I, Level A)，有其他心血管疾病动脉粥样硬化或糖尿病或10年绝对风险>20％者治疗方案相同。 (Class I, Level B) 。冠心病极高危妇女联合应用降低LDL药物到<70 mg/dL§。(Class IIa, Level B) |
血脂－药物治疗降低LDL，有风险妇女 LDL-C≥130 mg/dL，有多重危险因素和10年绝对风险10％ ～20％，改变生活方式治疗同时服用降低LDL-C的药物。 (Class I, Level B) LDL-C≥160 mg/dL，有多重危险因素和10年绝对风险<10％，改变生活方式治疗同时服用降低LDL-C的药物。 (Class I, Level B) LDL-C≥190 mg/dL，无论是否存在其他危险因素或心血管疾病，改变生活方式治疗同时服用降低LDL-C的药物。(Class I, Level B) |
血脂－低HDL或非HDL水平增高的药物治疗，高风险妇女 LDL-C治疗达标后，HDL水平低或非HDL水平增高的高风险妇女，服用烟酸‖或纤维化治疗。(Class IIa, Level B) |
血脂－低HDL或非HDL水平增高的药物治疗，有风险妇女 LDL-C治疗达标后，HDL水平低或非HDL水平增高的有多重危险因素和10年绝对风险10％～20％，服用烟酸‖或纤维化治疗。(Class IIb, Level B) |
糖尿病 糖尿病妇女的治疗包括生活方式和药物治疗。(Class I, Level B)。目标是HbA1C＜7％，且没有显著的低血糖。(Class I, Level C) |
预防性的药物干预 |
阿司匹林，高风险妇女 高风险‡的妇女应该用阿司匹林(75 ～325 mg/d)¶，除非存在禁忌。(Class I, Level A) 如果高风险妇女不能耐受阿司匹林治疗‡，用氯吡格雷替代。(Class I, Level B) |
阿司匹林，有风险妇女 年龄≥65岁的妇女，如果血压控制，考虑口服阿司匹林（81mg/日或100mg/隔日），预防缺血性中风和心肌梗死的益处超过胃肠道出血和出血性中风的危险。(Class IIa, Level B) 。如果妇女年龄＜65岁，口服阿司匹林则对缺血性中风预防的益处超过治疗的不良风险。(Class IIb, Level B) |
β-受体阻断剂 在所有心肌梗死、急性冠脉综合征或左室功能异常有或无心力衰竭症状的妇女应用β-受体阻断剂，除非存在禁忌。(Class I, Level A) |
ACEI/ARBs 心肌梗死、有临床表现的心力衰竭或LVEF≤40％或有糖尿病的妇女均应该应用ACEI，除非存在禁忌。(Class I, Level A) 心肌梗死、有临床表现的心力衰竭或LVEF≤40％或有糖尿病的妇女不能耐受ACEI时，用ARBs替代。(Class I, Level B) |
醛固酮受体阻断剂 心肌梗死后没有显著的肾功能异常或高钾血症并已经接受ACEI和β-受体阻断剂，LVEF≤40％有症状的心力衰竭妇女应该用醛固酮受体阻断剂。(Class I, Level B) |
*怀孕和泌乳的妇女应避免吃可能含有甲基水银的鱼（如鲨鱼、旗鱼、鲭鱼或tile fish），每周进食12盎士的各种鱼类和含汞量低的甲壳类动物。因经常浏览环境保护局、食品与药物管理局和当地卫生监督部门的网站。
† 12盎士啤酒、5盎士葡萄酒、1.5盎士shot of 80-proof spirit 的饮酒量相同。
‡高风险的标准包括确诊冠心病、脑血管疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤、终末期或慢性肾脏疾病、糖尿病、10年Framingham风险评分＞20％。
§极高风险为：确诊冠心病+以下任何一项：多重主要危险因素、严重和难以控制的危险因素、糖尿病。
‖饮食补充烟酸不能替代处方药物烟酸。
¶一年前有冠脉PCI或冠脉CABG术，有非冠脉病变的心血管疾病的妇女应用本文阿司匹林和氯吡格雷口服的推荐。
表4. 女性预防心血管疾病或心肌梗死的III类建议（干预无用/无效，可能有害） |
绝经治疗 激素治疗或选择性的雌激素受体调节剂(SERMs)不推荐用于心血管疾病的一级和二级预防。(Class III, Level A) |
补充抗氧化剂 补充抗氧化剂（如维生素E，C和β-胡萝卜素）不推荐用于心血管疾病的一级和二级预防。(Class III, Level A) |
叶酸* 补充叶酸（包括/或不包括维生素B6和B12）不推荐用于心血管疾病的一级和二级预防。(Class III, Level A) |
年龄<65岁妇女服用阿司匹林预防心肌梗死† 不推荐年龄<65岁的妇女常规用阿司匹林预防心肌梗死。(Class III, Level B) |
*在怀孕分娩期间补充叶酸可预防神经管缺陷。
†年龄≥65岁预防心血管疾病或年龄＜65岁预防中风的推荐见表1。
图1. 女性心血管疾病预防流程示意图。
给予I 级推荐: u 控制血压 u 有选择的应用降低LDL治疗 |
考虑II级推荐: u 有选择的妇女HDL, non-HDL,甘油三酯治疗 u 阿司匹林 |
心血管疾病风险评估: l 医院就诊/家族史 l 心血管疾病症状 l 体格检查包括血压，体重指数，腰围 l 实验室检查包括空腹血脂和血糖 l 如果没有心血管疾病和糖尿病，Framingham风险评估 l 心血管疾病妇女抑郁症的筛查 |
给予I 级改变生活方式的推荐(在所有风险水平的妇女): l 戒烟 l 心脏健康饮食方式 l 常规体力活动 l 控制体重 |
是心血管疾病高风险的妇女么？ l 确诊冠心病 l 脑血管疾病 l 外周动脉血管疾病 l 腹主动脉瘤 l 糖尿病 l 慢性肾脏疾病 l Framingham风险评估10年>20％ |
最近有心血管事件，心血管手术，充血性心力衰竭症状？ |
给予I 级推荐: u 控制血压 u 降低LDL治疗(目标 <100 mg/dL) u 阿司匹林/抗血小板药物 u β-受体阻断剂 u ACEI/ARB u 糖尿病妇女糖化血红蛋白控制 u 有选择的应用醛固酮受体阻断剂 |
考虑II级推荐: u 很高风险妇女LDL <70 mg/dL u HDL/non-HDL治疗 u Omega-3 脂肪酸 u 抑郁症评估/治疗 |
参考文献1. Mosca, L, Manson JE, Sutherland SE, et al. Cardiovascular disease in women: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Writing Group. Circulation. 1997;96(7):2468-2482.
2. Mosca, L, Grundy SM, Judelson D, et al. AHA/ACC scientific statement: consensus panel statement. Guide to preventive cardiology for women. American Heart Association/American College of Cardiology. Journal of the American College of Cardiology. 1999;33(6):1751-1755.
3. Mosca, L, Appel LJ, Benjamin EJ, et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation. 2004;109(5):672-693.
4. Mosca, L, Banka CL, Benjamin EJ, et al. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007 Update. Circulation. 2007.
